手术，对于患者而言，是一场身体与心理的双重考验。在传统观念中，我们往往只关注手术台上的“那一刀”是否成功，却容易忽视手术前后身体内在环境的巨大波动。事实上，手术创伤会引发机体强烈的应激反应，导致代谢紊乱、分解增加，如果此时营养跟不上，不仅伤口愈合慢，感染风险高，甚至可能危及生命。

随着医学模式的转变，加速康复外科（ERAS）理念应运而生。作为ERAS的核心支柱之一，围手术期全程营养精细化管理正逐渐成为提升手术安全性、缩短住院时间、改善患者预后的关键钥匙。它不再是简单的“打点滴”或“喝米汤”，而是一套科学、精准、贯穿术前术后全过程的治疗方案。

一、为何要重视围手术期营养

很多患者和家属认为，手术前后身体虚弱，需要“大补”，或者认为术前必须长时间禁食。这些传统观念往往导致了两个极端：要么是术前长时间饥饿导致机体能量耗竭，要么是术后盲目进补加重脏器负担。

手术本身是一种巨大的应激源。创伤后，机体会分泌大量应激激素，导致胰岛素抵抗，蛋白质分解加速，脂肪动员增加。简单来说，身体处于一种“高消耗”状态。如果此时缺乏足够的营养底物（蛋白质、碳水化合物等），机体就会分解自身的肌肉组织来供能，导致负氮平衡、免疫力下降、血浆蛋白降低，进而引发水肿、伤口愈合延迟、吻合口瘘等严重并发症。

围手术期营养管理的目标，就是通过科学的干预，打破这种“饥饿”与“消耗”的恶性循环，维持机体代谢平衡，保护脏器功能，为手术成功和术后康复打下坚实的物质基础。

二、术前准备：从“长时间禁食”到“预康复”

在ERAS理念下，术前营养管理的核心不再是单纯的“饿肚子”，而是“预康复”和“缩短禁食时间”。

1.缩短禁食禁饮时间

传统的“术前12小时禁食，4小时禁水”已被证明会增加患者的口渴、饥饿、焦虑感，甚至导致胰岛素抵抗。

最新的ERAS指南建议：禁食固体食物：术前6小时。禁饮清液体：术前2小时。这意味着，在手术前2小时，患者仍可饮用少量清水或专用的碳水化合物饮品。

2.术前口服碳水化合物

这是ERAS的一大亮点。对于无胃排空障碍的患者，术前2-4小时饮用12.5%的碳水化合物饮品（通常为400ml）。具有多重获益：减轻术后胰岛素抵抗：让身体处于“饱腹”的合成代谢状态，而非“饥饿”的分解状态；减少蛋白质丢失：保护肌肉组织，维持体力；缓解不适感：显著减轻术前口渴、饥饿和焦虑，提升患者舒适度。

3.营养风险筛查与预康复

对于存在营养不良风险（如体重下降明显、白蛋白低）的患者，术前7-10天就应启动营养支持。这被称为“预康复”。通过口服营养补充剂（ONS），补充高蛋白、高能量的制剂，纠正贫血和低蛋白血症，相当于给身体提前“充值”，以更好地耐受手术创伤。

三、能量与营养素的精准计算：像“配钥匙”一样精准

营养支持不是“大水漫灌”，而是“精准滴灌”。不同手术、不同体重的患者，其能量和营养素需求截然不同。

1.能量需求：因人而异

一般手术患者：术前推荐摄入量约为2000-2500千卡/天。

卧床患者：需根据基础代谢率计算。若发热，体温每升高1℃，基础代谢率增加约13%。

术后无并发症：能量需求通常比术前增加10%左右。

伴有感染或重症：如腹腔感染，能量需求可能增加50%，以满足高代谢消耗。

2.三大营养素的黄金配比

2.1碳水化合物（主力军）：应占总能量的60%-70%。术前充足的碳水摄入可增加肝糖原储备；术后足量摄入有助于机体转入正氮平衡。建议每日摄入300-400克。

2.2蛋白质（修复剂）：手术患者对蛋白质的需求远高于常人。术前蛋白质摄入量建议达到1.5-2.0克/（公斤体重·天），且优质蛋白（如鱼、肉、蛋、奶、大豆）应占50%以上。术后反应期，充足的蛋白质（100-140克/天）及支链氨基酸（如赖氨酸、缬氨酸）的供给，是伤口愈合和组织修复的关键。

2.3脂肪（辅助与必需）：脂肪不仅提供能量，还协助脂溶性维生素吸收。一般占总能量的15%-20%。对于胃肠功能差的患者需减少脂肪摄入；而对于肝胆疾病患者，需严格限制脂肪，但要注意补充中链脂肪酸（MCT），因其易于吸收，常见于椰子油、棕榈油中。

2.4维生素与矿物质：微量但关键 创伤应激状态下，维生素消耗剧增。术前7-10天应增加维生素C、B族维生素（B1、B6、烟酸）的摄入，建议达到正常需要量的2-3倍，以促进凝血和伤口愈合。同时，由于渗出和尿氮丢失，钠、钾、镁、锌、铁等矿物质也容易缺乏，需根据生化检查结果动态调整。

四、术后管理：早期进食与途径选择

术后“通气（放屁）后才能吃东西”的旧观念正在被打破。ERAS鼓励术后早期经口进食或肠内营养。

1.早期进食的意义

早期进食（术后24小时内）可以刺激胃肠道蠕动，保护肠道黏膜屏障，防止细菌移位，从而降低感染风险。对于剖宫产等手术，术后6小时即可尝试流质饮食（如米汤），排气后过渡到半流质（如稀粥、烂面条）。

2.肠内营养与肠外营养的选择

肠内营养（EN）——首选方案：只要胃肠道功能允许，应首选肠内营养。可以通过口服营养补充剂（ONS）或鼻胃管、空肠管滴注。

优势：符合生理状态，费用较低，能维持肠道功能。

制剂选择：胃肠功能好者可选用整蛋白制剂（口感好）；消化吸收功能差者可选用要素制剂（无需消化直接吸收）。

并发症防范：最常见的是腹泻（可能因渗透压过高、温度过低引起），最严重的是误吸（需警惕吸入性肺炎）。

肠外营养（PN）——补充或替代：当胃肠道功能障碍或无法耐受肠内营养时使用。通过静脉输注营养液。

3.特殊情况处理

低血糖与高血糖：长期使用肠内营养突然停止可能导致反应性低血糖；老年或胰腺疾病患者可能出现高血糖。需密切监测血糖，必要时使用胰岛素。

肝胆胰手术：需严格限制脂肪，重点补充中链脂肪酸和支链氨基酸。

五、多学科协作：构建ERAS加速康复的“高速路”

围手术期营养管理绝不是营养科或外科医生一个人的战斗，它需要麻醉科、护理团队、康复师等多学科协作（MDT）。

医生：制定手术方案和营养处方。

护士：执行营养支持计划，监测患者反应，进行饮食宣教。

营养师：进行营养风险筛查，计算能量需求，调整配方。

患者及家属：积极配合，如实反馈进食情况。

六、结语

围手术期全程营养精细化管理，是加速康复外科（ERAS）理念中不可或缺的一环。它通过术前预康复、缩短禁食时间、术后早期进食等科学手段，将营养支持从“辅助治疗”提升到了“治疗一线”的高度。

对于患者而言，这意味着更少的痛苦、更快的康复、更短的住院时间和更低的医疗费用。让我们摒弃旧观念，拥抱科学管理，用精准的营养为生命护航，助力每一位外科患者平稳度过手术关，早日回归健康生活。